Ginecologia Obstetricia

El Control de es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolución del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podrá controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el período perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna.

El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser máxima (sobre el 90% de la población obstétrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor.

Aproximadamente el 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento básico consiste en un lugar físico con iluminación y climatización adecuada, camilla o mesa ginecológica, esfingomanómetro, balanza con cartabón, huinchas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecológico, espéculos vaginales, sistema de registro clínico (carné prenatal) y equipo humano de salud.

Con la infraestructura señalada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del control prenatal que son:

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

Factor de riesgo es la característica o atributo biológico, ambiental o social que cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un daño la madre, el feto o ambos.

Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las infecciones. De ahí que las estrategias del control prenatal están orientadas a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de las patologías que condicionan los problemas anteriormente enunciados.

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL

Los elementos clínicos que se utilizan para el cálculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer día de la última menstruación y el tamaño uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad práctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de información por parte de la embarazada, y, porque la relación volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obstétrico se efectúe antes del quinto mes.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL

Los elementos clínicos que permiten evaluar la condición fetal son:

• Latidos cardíacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo ( 20 semanas). Con equipos portátiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleración de la frecuencia cardíaca con los estímulos externos, o con movimientos fetales espontáneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardíaca fetal se considera como normal en el rango de 120 – 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.
• Movimientos fetales. La percepción materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminución significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal (ver «Evaluación de la Unidad Feto Placentaria»).
• Tamaño uterino. Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la sínfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en centímetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el índice del operador. La madre debe ubicarse en decúbito dorsal con las piernas semiflectadas.

Es necesario enfatizar que la alteración de alguno de estos parámetros no constituye por sí solo una justificación para decidir la interrupción del embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos diagnósticos.

PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

La frecuencia del control prenatal está determinada por los factores de riesgos detectados en esa gestación y serán necesarios tantos controles como la patología detectada lo requiera.

En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe racionalizarse en relación a la magnitud de la población obstétrica y los recursos humanos destinados para su control.

Característicamente, los controles prenatales se efectúan cada cuatro semanas en el primer y segundo trimestre de la gestación. En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles son progresivamente más frecuentes hasta ser cada siete días desde las 36 semanas hasta el término de la gestación. El motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es posible detectar patologías de alta relevancia con feto viable (retardo del crecimiento fetal, diabetes gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo, macrosomía fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones congénitas, etc).

En un embarazo de alto riesgo los controles deben ser con menos intervalo de tiempo entre cada control, siguiendo el criterio del médico.

COMPLETO: Debe ser completo, es decir debe tomar en cuenta a la salud integral de la mujer embarazada:

• Examen general de la gestante.
• Examen y evaluación del embarazo y crecimiento del producto.
• Atención nutricional: Aporte de Fierro, otros oligoelementos y vitaminas
• Atención odontológica.
• Atención sobre inmunizaciones: Rubeóla, Tétanos, Varicela, etc.
• Atención en su salud mental.
• Atención social y visitas domiciliarias, si es que lo necesita.

Por esto es importante identificar precozmente los factores de riesgo para estimar su importancia y disminuir así las consecuencias adversas de los mismos.

Factores de riesgo

Son aquellas características o circunstancias identificables que se asocian con un riesgo anormal de poseer, desarrollar o ser especialmente afectado de forma desfavorable por una enfermedad.

Se consideran tres grandes grupos:

Antecedentes sociales: que la paciente viva lejos de los centros de salud, embarazo no controlado, etc.

Antecedentes médicos: patologías crónicas como hipertensión, cardiopatías, diabetes, trombofilias, abortos a repetición, pérdidas fetales en embarazos previos, antecedentes de transplantes, etc presuponen que el embarazo requerirá mayor control y cuidado médico que un embarazo normal.

Patología del embarazo actual: la aparición de complicaciones durante la gestación pueden convertir a un embarazo de bajo riesgo en uno de alto riesgo. Por ejemplo: preeclampsia, amenaza de parto prematuro, diabetes gestacional, restricción del crecimiento intrauterino, etc.

Controles generales en gestaciones de alto riesgo

En la primer consulta se realizará una historia clínica completa con antecedentes familiares, personales y gineco-obstétricos al igual que en un embarazo de bajo riesgo. Fuera de esta línea, se solicitarán aquellas pruebas que nos ayuden más al control de la patología propia de cada paciente (electrocardiograma, ecocardiografía en patología cardiaca, marcadores serológicas en infecciones virales, etc)

La frecuencia de cada visita y las exploraciones complementarias vendrán determinadas por el tipo de enfermedad y por la severidad de la misma. Siempre habrá que controlar:

• Peso
• Medición de la tensión arterial
• Maniobras de Leopold (para buscar la presentación y el grado de encajamiento)
• Medición de altura uterina
• Auscultación cardíaca fetal
• Detección de dinámica uterina (contracciones)
• Verificación de aparición de edemas en miembros inferiores

El monitoreo fetal es un estudio que todas las embarazadas se hacen en el último mes de embarazo. Permite controlar el bienestar del bebé dentro de la panza y saber si conviene hacerlo nacer antes. La preparación para el monitoreo fetal consiste en comer algún alimento 30 minutos antes del estudio.

Un procedimiento que permite evaluar la vitalidad y bienestar fetal a través de los latidos cardíacos del bebé. Indirectamente, permite ver el funcionamiento de la Placenta, que es el órgano vital durante todo el embarazo, porque permite la llegada del oxígeno materno al bebé, necesario para poder vivir dentro del vientre. La placenta es como el tubo de oxigeno del hombre buzo que utiliza debajo del agua. Además le permite la llegada de los alimentos y nutrientes, así como también gran parte las defensas.

El estudio se realiza durante el último mes de embarazo, a partir de la semana 36, cada 7 a 10 días, debido a que si hubiera que hacer nacer al bebé por alguna situación especial, podría hacerlo sin dificultad.

El registro es como el de un electrocardiograma, pero con la frecuencia cardíaca fetal, la que marca ciertos parámetros que muestran el estado del bebé.

La preparación previa del estudio consiste en ingerir algún alimento dulce 30 minutos antes, para tener buenos movimientos fetales durante los 10 a 40 minutos que puede durar el estudio.

El parto normal o vaginal es la forma natural en que los bebés nacen. Sin embargo, hay ocasiones en que no es posible tener un parto vaginal. Es posible que la cesárea sea una opción más segura que el parto vaginal si usted o su bebé tiene ciertos problemas antes o durante el parto.

La cesárea es el nacimiento del bebé mediante una incisión quirúrgica (corte) en el abdomen (panza) y útero (matriz). Es distinto del parto vaginal, en el que el bebé sale por la vagina de la madre.

También es posible que usted y su médico planeen una cesárea por anticipado. O quizás usted necesite una cesárea de emergencia (no planeada) por una situación perjudicial que sucedió durante el embarazo.

¿Debo tener una cesárea?

La cesárea es una operación mayor y sólo debe someterse a este procedimiento si su salud o la de su bebé están en peligro. Es posible que su médico le sugiera tener una cesárea con motivo de los siguientes problemas del embarazo:

Ya tuvo una cesárea u otras operaciones en el útero.

El bebé es demasiado grande para que pase sin riesgos por la vagina.

El bebé está de nalgas, con los pies primero o en posición transversal (hombros primero). La mejor posición para el bebé es la cabeza primero.

Usted tiene problemas con la placenta (el órgano que nutre al bebé en la matriz). Los problemas de placenta pueden causar sangrado peligroso durante el parto vaginal.

El parto es demasiado lento o se detiene.

Tiene un prolapso en el cordón umbilical (el cordón umbilical cae hacia la vagina donde corre el riesgo de quedar aplastado o aprisionado durante el parto vaginal).

Usted tiene una infección como el VIH o herpes genital. Algunas infecciones pueden contagiarse al bebé durante el parto vaginal.

Va a tener mellizos, trillizos o más bebés.

El bebé sufre problemas durante el parto que indican que está bajo estrés, como cuando le disminuye el ritmo cardíaco.

Usted tiene una condición seria de salud que requiere tratamiento intensivo o de emergencia (como la diabetes o la alta presión arterial).

La recuperación después de una cesárea toma más tiempo que la recuperación después de un parto vaginal. Después de una cesárea, es común permanecer en el hospital entre 3 y 4 días y que la recuperación completa lleve de 4 a 6 semanas. Por lo general, la hospitalización por un parto vaginal es de 2 días, y la recuperación completa toma menos tiempo que en un parto por cesárea. La cesárea también es más costosa que el parto vaginal.

Sobre los riesgos

La mayoría de las mujeres y los bebés están bien después de una cesárea. Pero la cesárea es una operación mayor con riesgos relacionados con la cirugía en sí y la anestesia.

De acuerdo al Centro Nacional para las Estadísticas de la Salud, 1 de cada 3 bebés en los EE.UU. nace por cesárea. En los últimos años, la tasa de nacimientos por cesárea ha aumentado rápidamente. Algunos profesionales de la salud piensan que no existen razones médicas en muchos de los partos por cesárea. Cuando a una mujer se le realiza una cesárea, los beneficios de la cirugía deben sobrepasar los riesgos.

El riesgo del parto prematuro casi a término

Los partos por cesárea contribuyen al número creciente de bebés que nacen «prematuros casi a término», entre las semanas 34 y 36 de embarazo. Mientras que estos bebés son considerados generalmente sanos, corren un riesgo mayor de tener problemas de salud que los bebés que nacen a término.

Los pulmones y el cerebro de un bebé maduran tarde en el embarazo. En comparación con un bebé a término, un bebé que nace entre las semanas 34 y 36 de gestación tiene más probabilidades de tener problemas con:

• La respiración
• Al comer
• Controlar la temperatura
• La ictericia

Puede ser difícil determinar la fecha de concepción de su bebé. Fallar por una o dos semanas puede resultar en un nacimiento prematuro. Esto puede afectar la salud de su bebé. Tenga esto en mente al hacer cita para una cesárea.

La ecografía ha marcado un antes y un después en el control del embarazo. Es la prueba prenatal muy importante por la cantidad de información que es capaz de ofrecer. Gracias a las ecografías en el embarazo se puede evaluar el desarrollo intrauterino del bebé, por lo que es vital desde el punto de vista médico, pero también permite a los padres ver a su hijo y oír sus latidos antes de nacer, siendo también muy valiosa en el plano emocional.

La ecografía es una técnica diagnostica que se utiliza para examinar los órganos internos del cuerpo usando ondas ultrasónicas de alta frecuencia totalmente inocuas para los tejidos.

¿Cuándo se realizan las ecografías en el embarazo?

Primera ecografía de embarazo

La primera ecografía se lleva a cabo normalmente entre la semana 7 y 12 de embarazo. Para los padres se trata de un momento de inmensa emoción: por primera vez verán a su futuro hijo a través del monitor.

Durante los tres primeros meses de embarazo, las ecografías se realizan por vía vaginal, ya que a principios de la gestación, cuando el embrión aún es pequeño, se pueden obtener de esta manera imágenes más nítidas y de más calidad.

¿Qué exploraciones se realizarán durante la primera ecografía del embarazo?

Durante la primera ecografía, el médico comprobará:

• La ubicación del embrión en el útero
• El correcto ritmo cardiaco
• El pliege nucal (TN, traslucencia nucal). Si los resultados demuestran que el pliege nucal es mayor de 2mm., podría ser un indicador de que el feto padece síndrome de Down.
• Si se trata de embarazo simple o múltiple (gemelos, trillizos, etc.)
• La ausencia de malformaciones
• Si el tamaño del feto corresponde con el tiempo de embarazo.

Segunda ecografía de embarazo

Suele tener lugar entre la semana 19 y 25 de embarazo y se realiza desde el abdomen. Para ello, el médico colocará el aparato receptor sobre la barriga y lo moverá.

¿Qué exploraciones se realizarán durante la segunda ecografía del embarazo?

Durante la segunda ecografía, el médico comprobará:

• El nivel de desarrollo de los órganos principales.
• El sexo del futuro bebé.
• El ritmo de los latidos del corazón.
• La tonicidad del feto.
• De nuevo, si se trata de embarazo simple o múltiple y la ausencia de malformaciones.
• El correcto desarrollo del feto de acuerdo con el tiempo de embarazo.
• La correcta posición de la placenta.
• La cantidad de líquido amniótico.
• Tercera ecografía de embarazo

Tiene normalmente lugar entre la semana 29 y 32 de embarazo. Durante ésta se controlará el crecimiento del bebé y su ritmo cardiaco, se volverá a verificar la ausencia de anomalías (que se puedan haber manifestado tardíamente) y la posición de la placenta.

Durante el embarazo es importante realizar ecografías regularmente:

Cuando se quiere determinar la fecha precisa del inicio de la gestación en mujeres cuyas ciclos menstruales son irregulares.

Ante la sospecha de crecimiento fetal deficiente.

Para la detección de embarazos múltiples (pasan inadvertidos en un 35% de las revisiones físicas).

En caso de manchados/sangrados genitales que puedan indicar peligro deaborto espontáneo.

Por ser soporte técnico de laspruebas de diagnóstico prenatal, como la amniocentesis, los marcadores bioquímicos, la biópsia corinóica, etc.

Para el cálculo del peso fetal, dato importantísimo cuando hay que tomar decisiones en caso que sea necesario realizar un parto precoz inducido, con objeto de elejir la mejor viabilidad.